Urząd Miejski w Zabrzu
Wydział Komunikacji
ul. Wolności 286, 41-800 Zabrze
tel. (32) 37-33-561, 570, 571 tel./fax. (32) 271-03-78
e-mail: sekretariat_wk@um.zabrze.pl	
	Wniosek WK-05
Zawiadomienie o zbyciu pojazdu
nr wydania: 1; data: 01.12.2020 r.	

Zabrze, dn. …………………………

...........................................................				...........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa zawiadamiającego)		                        	 (imię i nazwisko lub nazwa zawiadamiającego)

...........................................................				...........................................................
                                               (adres) 						                                (adres)

                 ...........................................................				...........................................................
                            (telefon kontaktowy/e-mail)*                                                                                                  (telefon kontaktowy/e-mail)*

             ...........................................................				...........................................................
                              (PESEL lub REGON))		                                  		                                       (PESEL lub REGON)

Zawiadomienie o zbyciu następującego pojazdu:

1.	Marka, typ, model: ...................................................................      
3.	Rok produkcji: ....................... 
4.	Numer identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia lub ramy: ………………………………………
5.	Numer rejestracyjny:............................................................................................................

6.	Data zbycia: …………………………………………….

7.	Dane nabywcy pojazdu:

Imię i nazwisko lub nazwa .................................................................................................................

Adres ............................................................................................................................................................

PESEL/REGON/NIP ....................................................................................................................................

                       .............................................
                  (podpis/-y zawiadamiającego/cych)

…………………………………..
Imię nazwisko/nazwa

……………………………….....
adres

…………………………………
PESEL/REGON/NIP

Niżej podpisany pouczony o odpowiedzialności karnej z  art. 233 § 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, składam stosowne do art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego oświadczenie następującej treści:
Oświadczam, że w sprawie zgłoszenia zbycia pojazdu działam za zgodą współwłaścicieli pojazdu.

…………………………………..
                   podpis
Podanie numeru telefonu i/lub adresu e-mail jest dobrowolne (nieobowiązkowe), nie wpłynie negatywnie na Pani/Pana sytuację prawną lub faktyczną i ma na celu umożliwienie nawiązania z Panią/Panem kontaktu w związku z prowadzoną sprawą objętą niniejszym wnioskiem wskazanym środkiem komunikacji elektronicznej