PROTOKÓŁ
kontroli problemowej Nr P-22/11
przeprowadzonej w Wydziale Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu

Kontrolę przeprowadzili:
Halina Bałata i Piotr Boroń – inspektorzy z Biura Kontroli Urzędu Miejskiego w Zabrzu, działający na podstawie Polecenia przeprowadzenia kontroli z dnia 17 sierpnia 2011 r. (załącznik nr 1) wydanego przez Zarządzającego Kontrolą Prezydenta Miasta.
Kontrolę przeprowadzono w okresie od dnia 22 sierpnia 2011 r. do dnia 16 września 2011 r.
Przedmiotem kontroli była:
Kontrola realizacji zadania Nr ZPS/10/10 pn. „Zapewnienie osobom bezdomnym schronienia oraz kompleksowej pomocy w wychodzeniu z bezdomności- uzupełnienie oferty miejskiej” w roku 2010.
Ustalenia kontroli zawarte zostały w kolejnych rozdziałach:
I.	Ustalenia ogólne
II.	Ustalenia szczegółowe
III.	Wnioski, uwagi końcowe

I.	Ustalenia ogólne
Stanowisko Naczelnika Wydziału Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej od 02.05.1994 r. (od 01.07.1993 r. jako p.o. Naczelnika) zajmuje Pani Czesława Winecka.
Bezpośrednio odpowiedzialnym za realizację zadania objętego kontrolą jest Pani Bożena 
Suchocka.
Realizowane zadanie jest zgodne z zakresem obowiązków służbowych i odpowiedzialności pracownika (załącznik nr 2)
Uprawnionymi do udzielania informacji w imieniu Kontrolowanego były: Pani Ewa Dybał - Główny Specjalista oraz Pani Bożena Suchocka - Inspektor w Wydziale Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu.
 Na dzień kontroli w komórce tej zatrudnionych było 10 pracowników (oprócz Naczelnika).
Sprawy będące przedmiotem kontroli prowadzi 1 pracownik.
Osobą koordynującą w/w zadanie jest Pani Czesława Winecka - Naczelnik Wydziału Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej.
Działalność objęta kontrolą prowadzona jest w oparciu o następujące akty prawne:
1.	Ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223 z późn. zm.),
2.	Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( t.j. z 2001 r. Dz. U. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.),
3.	Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 z późn. zm.),
4.	Ustawę z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. z 2007 r. Dz. U. Nr 223, poz. 1655 z późn. zm. oraz t.j. z 2010 r. Dz. U. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.),
5.	Ustawa z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z 2003 r. Nr 96, poz. 873 z późn. zm., t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 234 poz. 1536),
6.	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2005 r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru złożonego w dniu wykonania tego zadania (Dz. U. Nr 264, poz. 2207),
7.	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 lutego 2010 r. w sprawie sprawozdawczości budżetowej (Dz. U. 2010 nr 20, poz. 103),
8.	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości oraz planów kont dla budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego, jednostek budżetowych, samorządowych zakładów budżetowych, państwowych funduszy celowych oraz państwowych jednostek budżetowych mających siedzibę poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2010 nr 128, poz. 861),
9.	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 4 marca 2010 r. w sprawie sprawozdań jednostek sektora finansów publicznych w zakresie operacji finansowych (Dz. U. 2010 nr 43, poz. 247),
10.	Zarządzenie Nr 127/KSU/2007 Prezydenta Miasta w sprawie zasad prowadzenia rachunkowości w Urzędzie Miejskim w Zabrzu z późniejszymi zmianami,
11.	Zarządzenie Nr 6/BF/2005 Prezydenta Miasta Zabrze-Kierownika Urzędu Miejskiego z dnia 24 marca 2005 r. w sprawie określenia zasad dotyczących obiegu i kontroli umów, wniosków oraz zleceń w Urzędzie Miejskim w Zabrzu dot. zobowiązań cywilno-prawnych zaciągniętych przez Gminę Zabrze (z późn. zm.),
12.	Zarządzenie Nr 12/ZPS/2006 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 10.01.2006 r. (z późn. zm.) w sprawie: zmiany Zarządzenia Nr 41/02 z dnia 18.12.2002 r. z późn. zm. w sprawie powołania Zespołu ds. wyboru zadań finansowanych lub dofinansowanych w ramach współpracy z organizacjami pozarządowymi w zakresie pomocy społecznej,
13.	Zarządzenie Nr 6/ZPS/2008 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 10.01.2008 r. w sprawie: rozstrzygnięcia otwartego konkursu ofert na dofinansowanie realizacji zadań w zakresie pomocy społecznej i przyznania dotacji dla organizacji pozarządowych na rok 2008,
14.	Uchwałę Nr XLVII/639/09 Rady Miejskiej w Zabrzu z dnia 29.12.2009 r. w sprawie Budżetu Miasta Zabrze na 2010 r.,
15.	Uchwałę Nr XIV/169/07 Rady Miejskiej w Zabrzu z dni 17 września 2007 r. w sprawie uchwalenia do realizacji Programu Współpracy Miasta Zabrze z Organizacjami Pozarządowymi na rok 2008,
16.	Uchwałę Nr XLV/608/09 Rady Miejskiej w Zabrzu z dnia 16.11.2009 r. w sprawie uchwalenia do realizacji Programy Współpracy Miasta Zabrze z Organizacji Pozarządowymi oraz podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego na rok 2010.
Wydział Ochrony Zdrowia i pomocy Społecznej W kontrolowanym okresie funkcjonował w strukturze organizacyjnej Urzędu Miejskiego w Zabrzu na mocy:
1.	Zarządzenia nr 1095/ZPU/2009 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 28.12.2009 r. w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Zabrzu,
2.	Zarządzenia Nr 45/ZPU/2010 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 28.01.2010 r. w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Zabrzu,
3.	Zarządzenia Nr 437/ZPU/2010 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 08.06.2010 r. w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Zabrzu,
4.	Zarządzenie Prezydenta Miasta Zabrze Nr 968/ZPU/2010 z dnia 27.10.2010 r. ws. Zmiany Zarządzenia Nr 437/ZPU/2010 r. Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 08.06.2010 r. w sprawie: nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Zabrzu.
Zadanie mieściło się w zakresie działania Wydziału Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej określonym Regulaminem organizacyjnym Urzędu Miejskiego w Zabrzu będącym załącznikiem Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Zabrze Nr 1095/ZPU/2009 z dnia 28 grudnia 2009 r., załącznikiem Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Nr 45/ZPU/2010 z dnia 28 stycznia 2010 r. i załącznikiem Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Nr 437/ZPU/2010 z dnia 8 czerwca 2010 r. (załącznik nr 3). Zgodnie z informacją przekazaną kontrolującym przez upoważnionego pracownika ZPS w  zakresie tematyki objętej kontrolą  badane zadanie  nie było kontrolowane.
II.	Ustalenia szczegółowe
Czynnościom kontrolnym poddano zadanie nr ZPS/10/10 pn. ”Zapewnienie osobom bezdomnym schronienia oraz kompleksowej pomocy w wychodzeniu z bezdomności - uzupełnienie oferty miejskiej” w 2010 r. (załącznik nr 4). Rezultat ten zamierzano osiągnąć poprzez dofinansowanie organizacji pozarządowej. Program współpracy ograniczony jest do tych organizacji, które prowadzą swoją działalność na terenie Miasta Zabrze lub działają na rzecz jego mieszkańców. Zgodnie z kartą zadania ten rodzaj potrzeb w skali globalnej gminy lub jej mieszkańców określono na 400 osób. Głównym źródłem informacji dotyczących potrzeb jest MOPR. Stopień realizacji potrzeb wynikających z zadania określono na 45%. Z zakresu rzeczowego zadania wynika, iż założono zawarcie jednej umowy na zlecenie w/w zadania, liczba miejsc w Schronisku i Przytulisku, jaką powinna dysponować organizacja to 90, a w ciągu roku powinno tam przebywać 180 osób.
Zarządzeniem nr 12/ZPS/2006 z dnia 10.01.2006 r. Prezydent Miasta Zabrze przyjął tekst jednolity Zarządzenia Nr 41/02 z dnia 18.12.2002 r. z późn. zm. w sprawie powołania zespołu ds. wyboru zadań finansowanych lub dofinansowanych w ramach współpracy z organizacjami pozarządowymi w zakresie pomocy społecznej. W Zarządzeniu tym Prezydent powołał zespół ds. wyboru zadań finansowych lub dofinansowanych w ramach współpracy z organizacjami pozarządowymi w zakresie realizacji zadań pomocy społecznej, określił cele, zadania i organizację pracy zespołu. Skład osobowy zespołu był zmieniany Zarządzeniem nr 3/ZPS/2007 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 4.01.2007 r., Zarządzeniem nr 16/ZPS/2007 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 16.01.2007 r. oraz Zarządzeniem nr 792/ZPS/2007 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 14.12.2007 r.
W dniu 22.11.2007 r. w prasie lokalnej zostało zamieszczone ogłoszenie o otwartym konkursie mającym na celu przyznanie dofinansowania zadań podmiotom uprawnionym, realizującym zadania zgodnie z ustawą o pomocy społecznej (załącznik nr 5).
Towarzystwo Pomocy im. św. Brata Alberta – koło zabrzańskie – złożyło dwie oferty na prowadzenie Schroniska dla kobiet i matek z dziećmi – ofiar przemocy w rodzinie, oraz pomocy bezdomnym, ubogim i zagrożonym wykluczeniem społecznym – znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej – w uzyskaniu schronienia i udzielenie kompleksowej pomocy w wychodzeniu z bezdomności.
Zgodnie z protokołem z posiedzenia zespołu ds. wyboru zadań finansowanych lub dofinansowanych w ramach współpracy z organizacjami pozarządowymi w zakresie pomocy społecznej, zespół spotkał się w dniu 8.01.2008 r. i m.in. zaopiniował pozytywnie wniosek Towarzystwa Pomocy im. św. Brata Alberta na prowadzenie Schroniska dla Kobiet i Matek z dziećmi oraz Przytuliska dla Mężczyzn. Jako uzasadnienie pozytywnej oceny wniosku podano bardzo dobrą dotychczasową współpracę oraz prawidłową realizację zadania, która w ocenie Zespołu daje gwarancję dobrze wykorzystanych środków. Zaproponowano dotację w wysokości 365 000 zł. Wniosek przyjęto jednogłośnie (załącznik nr 6).
Prezydent Miasta Zabrze Zarządzeniem nr 6/ZPS/2008 z dnia 10.01.2008 r. w sprawie rozstrzygnięcia otwartego konkursu ofert na dofinansowanie realizacji zadań w zakresie pomocy społecznej i przyznania dotacji dla organizacji pozarządowych na rok 2008, przyznał dotację na dofinansowanie zadania ”zapewnienie osobom bezdomnym schronienia oraz kompleksowej pomocy w wychodzeniu z bezdomności” Towarzystwu Pomocy im. św. Brata
 Alberta. Dotacja w wysokości 365 000 zł została przyznana na działalność Schroniska dla bezdomnych kobiet i matek z dziećmi w Zabrzu ul. Ofiar Katynia 48 i Przytuliska dla bezdomnych mężczyzn w Zabrzu ul. Kochanowskiego 26, wspieranie rodzin z problemem alkoholowym, przeciwdziałanie wykluczeniu ich członków poprzez działania pomocowe, aktywizujące i integrujące. Termin realizacji zadania określono na lata 2008-2010. Zgodnie z pkt. 2. zarządzenia przekazanie środków do wysokości określonej w załączniku następuje na podstawie podpisanej umowy.
Umowę pomiędzy Gminą Miejską Zabrze a Towarzystwem Pomocy im. św. Brata Alberta - Koło Zabrzańskie zawarto 14.03.2008 r. Zleceniodawca zlecił Zleceniobiorcy realizację zadania z zakresu pomocy społecznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej polegającego na świadczeniu na rzecz osób, które wymagają wsparcia poprzez:
•	zapewnienie schronienia kobietom bezdomnym, samotnym i matkom z dziećmi, będących w sytuacji kryzysowej oraz ofiarom przemocy w rodzinie,
•	zapewnienie schronienia bezdomnym mężczyznom.
Świadczenia te miały być realizowane poprzez:
•	zapewnienie dachu na głową, wyżywienia oraz całodobowej pomocy,
•	zapewnienie pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej,
•	zapewnienie możliwości korzystania z konsultacji i porad prawnych, lekarskich,
•	zapewnienie pomocy socjalnej.
Zadania te realizowane, zgodnie z umową, powinny być realizowane poprzez prowadzenie Schroniska im. św. Brata Alberta w Zabrzu, ul. Ofiar Katynia, gdzie liczbę miejsc noclegowych określono na do 30, oraz poprzez prowadzenie Przytuliska dla bezdomnych mężczyzn w Zabrzu, ul. Jana Kochanowskiego 26, gdzie liczbę miejsc noclegowych określono na do 42. Termin realizacji zadania określono na okres od dnia 02.01.2008 r. do dnia 31.12.2010 r. Wysokość dotacji na realizację zadania wymienionego w umowie wyniosła w roku 2008 - 365 000 zł, w roku 2009 - 379 000 zł a w roku 2010 - 392 300 zł, z czego na realizację gminnego programu profilaktyki, rozwiązywania problemów alkoholowych i przeciwdziałania narkomani przeznaczono odpowiednio: 194 000 zł (2008), 208 000 zł (2009) oraz 267 500 zł (2010) (Załącznik nr 7). W 2010 roku z badanego zadania ZPS/10/10 przekazano dotację w kwocie 174 800,00 zł. Pozostałą kwotę przekazano z zadania ZPS/05/10.
Na realizację kontrolowanego zadania ZPS/10/10 „Zapewnienie osobom bezdomnym schronienia oraz kompleksowej pomocy w wychodzeniu z bezdomności – uzupełnienie oferty miejskiej” w poszczególnych rozdziałach przeznaczono:
Dział	Rozdział		§	Sposób fin.	Kategoria zadania	Kwota	
851	85154	Przeciwdziałanie alkoholizmowi	282	0	GWSWF	50 000 zł	
852	85295	Pozostała działalność	282	0	GWSWF	124 800 zł	
						174 800 zł	

Zgodnie z zestawieniem wydatków wg klasyfikacji budżetowej za okres 2010-01-01 – 2010-12-31 dla zadania ZPS/10/10 wysokość wydatków dla poszczególnych działów kształtowała się następująco (Załącznik nr 8):
 - dla działu 851, Rozdział 85295, paragraf 2820, kategoria zadania GWSWF

Nr dow/poz	Data 
dowodu	Treść zapisu	Kontrahent	Wydatki	Koszty	
23/ 28	2010-02-03	Dof. działalności schroniska św. Alberta dla kobiet i przytuliska	Towarzystwo Pomoc Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	42 750,00	0,00	
62/ 71	2010-03-30	Dof. działalności schroniska i przytuliska	Towarzystwo Pomoc Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	27 350,00	0,00	
136/ 206	2010-07-15	Dof. dzial. schroniska dla samotnych kobiet i przytuliska	Towarzystwo Pomoc Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	27 350,00	0,00	
212/ 143	2010-10-29	Dof. działalności schroniska dla kobiet i przytuliska dom św. Brata Alberta	Towarzystwo Pomoc Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	27 350,00	0,00	
13427/71	2010-12-31	Rozliczenie dotacji udzielonych z budżetu gminy za 2010 rok	Towarzystwo Pomoc Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	0,00	124 800,00	
RAZEM				124 800,00	124 800,00	

- dla działu 851, Rozdział 85154, paragraf 2820, kategoria zadania GWSWF
Nr dow/poz	Data
dowodu	Treść zapisu	Kontrahent	Wydatki	Koszty	
62 / 70	2010-03-30	Dof. działalności schroniska i przytuliska	Towarzystwo Pomocy Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	17 400,00	0,00	
136/ 205	2010-07-15	Dof. dział. schroniska dla samotnych kobiet i przytuliska	Towarzystwo Pomocy Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	16 300,00	0,00	
212/ 142	2010-10-29	Dof. działalności schroniska dla kobiet i przytuliska Dom Św. Brata Alberta	Towarzystwo Pomocy Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	16 300,00	0,00	
13427/ 3	2010-12-31	Rozliczenie dotacji udzielonych z budżetu gminy za 2010 rok	Towarzystwo Pomocy Św. Alberta, 3 Maja 3, 41-800 Zabrze	0,00	50 000,00	
RAZEM				50 000,00	50 000,00	

Kontrolujący poprosili o przedstawienie, wykazanych w kosztorysie ze względu na typ kosztów a sfinansowanych częściowo lub w całości z dotacji, faktur dotyczących materiałów administracyjno-gospodarczych oraz paliwa. Kosztorys ten wraz z zestawieniem faktur są załącznikami do sprawozdania końcowego Towarzystwa z realizacji zadania (załącznik nr 9). W tabeli poniżej przedstawiono wykaz badanych faktur wraz z wysokością pokrycia wydatków z dotacji udzielonej Gminy Zabrze na realizację przedmiotowego zadania. Wszystkie faktury zostały wystawione na Towarzystwo Pomocy im. św. Brata Alberta, ul 3 Maja 3, 41-800 Zabrze. Na fakturach dotyczących paliwa znajduje się numer rejestracyjny samochodu marki Renault Trafic zarejestrowanego na w/w Towarzystwo. Kontrolujący nie mają uwag co do badanych dokumentów księgowych. Wymienione w tabeli faktury stanowią załącznik nr 10.
Oznaczenie dokumentu	Numer dokumentu	Data	Kwota
(w zł)	Przedmiot transakcji	Kwota z dotacji (w zł)	
Z-7	FV 000763-2010-127	08.01.2010 r.	297,42	Olej napędowy	297,42	
Z-23	FV 03600591597	18.01.2010 r.	99,99	Olej napędowy	99,90	
Z-26	FV 004276-2010-127	05.02.2010 r.	200,00	Olej napędowy	200,00	
Z-45	Faktura Vat nr FA/225/02/2010/F	23.02.2010 r.	269,99	Sól 
pastylkowana	269,99	
T-97	Faktura Vat Nr FV/348/04/2010	23.04.2010 r.	353,80	Papier
Toaletowy	353,80	
Z-147	FV 015619-2010-127	07.05.2010 r.	300,02	Olej napędowy	300,02	
T-238	Faktura VAT nr FV/1344/2010	09.08.2010 r.	91,75	Środki czystości i środki higieniczne	91,75	
T-264	Faktura VAT nr FV/1547/2010	07.09.2010 r.	153,64	Środki czystości i środki higieniczne	153,64	
Z-315	FV 033534-2010-127	24.09.2010 r.	200,09	Olej napędowy	200,09	
Z-324	FV 030582-2010-127	02.09.2010 r.	299,99	Olej napędowy	299,99	

Zgodnie ze sprawozdaniem ze stanu realizacji zadania wydatkowego za rok 2010 r. – Kartą zadania ZPS/10/10 – wykonanie za 2010 rok wyniosło 100% planu po zmianach tj. 174 800,00 zł. Wykonany zakres rzeczowy zadania w stosunku do mierników i zakresów wynikających z karty zadania również wyniósł 100% (Załącznik nr 11):

Lp.	Opis dotyczący zakresu rzeczowego	Miernik zakresu rzeczowego	Planowana ilość	Wykonana ilość	
1	Zlecanie zadań z zakresu zapewnienia osobom bezdomnym schronienia oraz pomocy wychodzeniu bezdomności.	Umowa	1	1	
2	Liczba miejsc w schronisku i przytulisku	osoba	90	90	
3	Liczba osób przebywających w trakcie roku w schronisku i przytulisku	osoba	180	180	
Kontrolujący poprosili o wyjaśnienie występujących różnic pomiędzy wskaźnikami mierników wykazanymi w sprawozdaniu ze stanu realizacji zadania wydatkowego w 2010 r. a danymi zawartymi w aneksie nr 1/2010 do umowy nr CRU/410/2008 z dnia 14.03.2008 r. oraz sprawozdaniem Towarzystwa Pomocy im. św. Brata Alberta z wykonania zadania publicznego. Zgodnie z wyjaśnieniami Kontrolowanych  różnice wynikają z powodu dużej rotacji osób przebywających w Schronisku i Przytulisku oraz udzielania krótkoterminowej lub jednorazowej pomocy w formie konsultacji, poradnictwa bądź pomocy doraźnej. Wyjaśnienia stanowią załącznik nr 12 do protokołu.

III.	Wnioski, uwagi końcowe

Kontrolujący nie sformułowali wniosków i zaleceń.
Na powyższych ustaleniach czynności kontrolne zakończono. Protokół kontroli składa się z 11 parafowanych przez Kontrolujących i Kontrolowanego stron. Protokół zawiera 12 załączników o 89 łącznej liczbie stron.
Naczelnik Wydziału Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej, Pani Czesława Winecka została poinformowana o przysługującym jej z mocy przepisów § 13 Regulaminu kontroli prawie do pisemnego zgłaszania uzasadnionych zastrzeżeń merytorycznych ( w szczególności odnośnie do okoliczności i przyczyn opisanych nieprawidłowości) co do ustaleń zawartych w niniejszym protokole w terminie 7 dni oraz prawie do odmowy podpisania protokołu.
Protokół kontroli służy wyłącznie do użytku wewnętrznego.
Udostępnianie informacji w nim zawartych następuje zgodnie z obowiązującym Statutem Miasta Zabrze, z zachowaniem przepisów ustaw, na mocy których dokonuje się wyłączeń.
Protokół niniejszy sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach i po odczytaniu podpisano bez zastrzeżeń/zapowiadając wniesienie zastrzeżeń.

Jeden egzemplarz protokołu w dniu 22 września 2011r. otrzymała Pani Czesława Winecka Naczelnik Wydziału Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej.

Za jednostkę kontrolowaną: 				Kontrolujący:

1. .............................................. 	 		 1. ....................................................

 2…………………………………

Zabrze, dnia 20.09.2011 r.